Καισαρική και χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα

Στο άρθρο που ακολουθεί ο Στέλιος Παπαβέντσης μας μιλάει για την Καισαρική και τα χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα. 

Δεδομένα από την εθνική βάση δεδομένων της Δανίας, από περίπου 2 εκατομμύρια παιδιά. Εξετάστηκαν αρχεία 35 ετών, από το 1977 μέχρι το 2012. Αποκλείστηκαν και συνυπολογίστηκαν οι σημαντικότεροι γνωστοί παράγοντες σύγχυσης – confounders – για το καθένα από τα χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα.

Όσα παιδιά είχαν γεννηθεί με καισαρική τομή, σε σύγκριση με όσα γεννήθηκαν με φυσιολογικό τοκετό, είχαν:

– 46 της εκατό μεγαλύτερες πιθανότητες να έχουν διάγνωση ανοσοανεπάρκειας
– 23 της εκατό μεγαλύτερες πιθανότητες για διάγνωση άσθματος
– 20 της εκατό μεγαλύτερες πιθανότητες για φλεγμονώδη νόσο εντέρου
– 17 της εκατό μεγαλύτερες πιθανότητες για διάγνωση λευχαιμίας
– 11 της εκατό μεγαλύτερες πιθανότητες για νόσο συνδετικού ιστού
– 10 της εκατό μεγαλύτερες πιθανότητες για ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, δυσανεξία στη γλουτένη και ψωρίαση.
Οι ερευνητές συμπέραναν ότι η καισαρική τομή συνιστά ένα κοινό περιβαλλοντικό παράγοντα κινδύνου στην αρχή της ζωής που σχετίζεται με διάφορα χρόνια ανοσολογικά νοσήματα.

Δεδομένα από 2 εκατομμύρια παιδιά. Δεν μπορεί να είναι τυχαίο. Βιολογικός μηχανισμός υπάρχει; Βεβαίως, και λέγεται μικρόβίωμα, σε συνδυασμό με την επιγενετική. Το μικροβίωμα που εγκαθίσταται στα νεογέννητα μετά από καισαρική τομή – η φυσιολογική χλωρίδα μη παθογόνων μικροβίων στο έντερο το δέρμα, τους βλενογόννους – είναι πολύ διαφορετική από εκείνη παιδιών που γεννιούνται κολπικά.

Ας συνδυάσουμε αυτά, και άλλα πολλά σχετικά δεδομένα, με τις τελευταίες κατευθυντήριες γραμμές περιγεννητικής φροντίδας του NICE, που απέχουν πολύ από συνήθεις ισχύουσες πρακτικές υπέρμετρης ιατρικοποίησης της γέννας στην Ελλάδα, και ας κάνουμε τις ελάχιστες σκέψεις για το μέγεθος του προβλήματος.

Τα αυτοάνοσα νοσήματα στην παιδική, εφηβική ηλικία και στους ενήλικες έχουν αυξηθεί πάρα πολύ κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Τα νοσήματα αυτά στην αιτιολογία και παθοφυσιολογία τους θεωρούνται πολυπαραγοντικά νοσήματα με αλληλεπίδραση γενετικής ευαισθησίας και περιβαλλοντικών παραγόντων. Είναι πιθανό ένας σημαντικός περιβαλλοντικός παράγοντας να αφορά τον κρίσιμο τρόπο γένννησης και τις κρίσιμες πρώτες ώρες της ζωής μας. Αναμφισβήτητα η γέννα και οι πρώτες ώρες της ζωής του καθενός μας συνιστούν ένα πρωτεικό – protean – γεγονός, με δυσανάλογα σημαντική επίδραση σε όλο το μήκος της ζωής μας. Πρόκειται για ελάχιστες στιγμές σε σχέση με το σύνολο της ζωής μας, που όμως κατευθύνουν τις ζωές μας, τις παρεκκλίνουν σε συγκεκριμένα κανάλια. Ο τρόπος που γεννιόμαστε διαμορφώνει μια χιονοστιβάδα, μια πορεία που μπορεί να οδηγεί χρόνια αργότερα σε συγκεκριμένες ψυχικές και σωματικές εκβάσεις.

Εννοείται ότι δεν αποδεικνύεται αιτιολογική σχέση, οι συνδέσεις όμως είναι ισχυρές και έχουν βρεθεί και σε άλλες μελέτες. Περιορισμοί σε κάθε μελέτη υπάρχουν. Η επιστημονική αλήθεια κατακτάται με πολύ κόπο, ιδιαίτερα σε θέματα όπου δεν μπορούν να γίνουν διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες – που παρεπιπτόντως ελάχιστα θέματα στην παιδιατρική μπορούν να μελετηθούν έτσι. Όμως μην φτάνουμε στο άλλο άκρο, μην πιστεύουμε ότι εφόσον μια μελέτη δεν είναι της πιο υψηλής αξιοπιστίας στην ιεραρχία evidence, πρέπει να την πετάξουμε στα σκουπίδια.

Στα περισσότερα θέματα μόνο μελέτες παρατήρησης μπορούμε να κάνουμε, και αυτές έχουν διαβάθμιση ως προς την αξιοπιστία τους. Μια διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη που αφορά 20-30 ασθενείς έχει πολλές στατιστικές αδυναμίες, πολύ περισσότερες από μια καλά στημένη μελέτη παρατήρησης που αφορά εκατομμύρια ανθρώπους υπό εξέταση. Αν το δείγμα είναι μεγάλο, όπως εδώ, ενισχύει την αξιοπιστία. Αν στην μελέτη έχουν συνεκτιμηθεί και αποκλειστεί καθοριστικοί παράγοντες σύγχυσης για κάθε νόσημα – όπως έγινε προσπάθεια να γίνει εδώ – , τότε ενισχύεται η αξιοπιστία. Αν η μελέτη είναι προοπτική, και εκ των προτέρων έχουν συνυπολογιστεί γνωστοί παράγοντες σύγχυσης – που δεν έχει γίνει εδώ – , τότε ενισχύεται η αξιοπιστία.

Προοπτικές μελέτες με μεγάλο δείγμα από την γέννηση

Αν τα αποτελέσματα δείχνουν στατιστικά σημαντικό consistency – όπως εδώ – ενισχύεται η αξιοπιστία. Αν τα αποτελέσματα δείχνουν δοσοεξάρτηση, ενισχύεται η αξιοπιστία. Αν τα αποτελέσματα μπορούν να γενικευθούν σε άλλους πληθυσμούς – σε αυτήν με τέτοιο δείγμα είναι αυτονόητο ότι μπορούν – ενισχύεται η αξιοπιστία. Αν μπορεί να υπάρξει βιολογικός μηχανισμός που μπορεί να εξηγήσει τα αποτελέσματα – και εδώ υπάρχει – , ενισχύεται η αξιοπιστία. Αν τα αποτελέσματα επαναλαμβάνονται και σε άλλες μελέτες από άλλα ερευνητικά κέντρα στον κόσμο – και αυτό επίσης συμβαίνει για το συγκεκριμένο θέμα – ενισχύεται η αξιοπιστία. Σε κάθε περίπτωση, τέτοιες μελέτες μπορούν στην καλύτερη το πολύ να εικάσουν αιτιολογική συσχέτιση καλώντας σε περισσότερη έρευνα για το θέμα. Το επόμενο βήμα είναι καλά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες με μεγάλο δείγμα από την γέννηση, όπως ας πούμε η τεράστια προσπάθεια στη Βρετανία του Millenium Cohort.

Έστω όμως και ελάχιστα να αγγίζουν την αλήθεια, το μέγεθος της υπερβολής στις καισαρικές και ιατρικοποιήσεις στην Ελλάδα δημιουργεί μείζον θέμα δημόσιας υγείας και πρέπει να βάλει σε σκέψη επειγόντως πολλούς. Προφανώς δεν αναφερόμαστε σε παρεμβάσεις συνέπεια σαφών ιατρικών λόγων – αυτές αφορούν το πολύ 20-25 της εκατό των γεννήσεων, το υπόλοιπο όμως 20-40 της εκατό των γεννήσεων στην Ελλάδα που γίνονται σήμερα με καισαρική δεν μπορούν να έχουν ιατρική τεκμηρίωση. Το μέγεθος είναι τεράστιο με όρους δημόσιας υγείας, μιλάμε για 200-300 χιλιάδες παιδιά την τελευταία μόνο δεκαετία στην χώρα που γεννήθηκαν με καισαρική τομή με αμφισβητούμενη ιατρική ένδειξη.

Οι έγκυες γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται διεξοδικά από τους επαγγελματίες υγείας για τα οφέλη και τους κινδύνους της διενέργειας φυσιολογικού τοκετού, όπως και για τα οφέλη και τους κινδύνους διενέργειας καισαρικής τομής. Αναφορικά με τους πιθανούς κινδύνους καισαρικής τομής, οι επαγγελματίες υγείας οφείλουν να μην περιορίζουν την συζήτηση μόνο σε άμεσες αναπνευστικές επιπλοκές στα νεογέννητα, αλλά και στους αυξημένους κινδύνους δυσχερέστερης έναρξης μητρικού θηλασμού και στις συσχετίσεις με μακροχρόνια αποτελέσματα υγείας.

Οι έγκυες γυναίκες και οι σύντροφοί τους είναι σημαντικό να επιλέγουν επαγγελματίες υγείας για την περιγεννητική φροντίδα τους που έχουν εμπειρία στον φυσιολογικό τοκετό και που βασίζουν τις πρακτικές τους στην τελευταία επιστημονική τεκμηρίωση. Σε κυήσεις χαμηλού κινδύνου – low risk pregnancies – οι οποίες αντιστοιχούν στην πλειονότητα των γεννήσεων, τα ζευγάρια πρέπει να γνωρίζουν ότι τα επιστημονικά δεδομένα σήμερα υποστηρίζουν την γέννα με μαία ως την ασφαλέστερη μέθοδο για παιδί και μητέρα και την μέθοδο που οδηγεί στις λιγότερες δυνατές παρεμβάσεις και ιατρικοποιήσεις.

Μελλοντικοί γονείς που επιλέγουν ή χρειάζονται να παρακολουθούνται από μαιευτήρες – γυναικολόγους δικαιούνται να συμμετέχουν στην λήψη αποφάσεων μετά από πλήρη επιστημονική πληροφόρηση. Θα πρέπει να μην διστάζουν να αναζητούν δεύτερη γνώμη εάν βρίσκονται σε αμφιβολία για την ορθότητα μιας απόφασης παρέμβασης στον τοκετό και την περιγεννητική περίοδο.

Τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα δεν υποστηρίζουν και δεν δικαιολογούν μεγάλο ποσοστό των προκλήσεων τοκετού που συμβαίνουν στην Ελλάδα πριν τις 41-42 εβδομάδες κύησης, ιδιαίτερα των προκλήσεων τοκετού πριν τις 39 εβδομάδες κύησης. Τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα δεν υποστηρίζουν και δεν δικαιολογούν σημαντικό ποσοστό καισαρικών τομών που συμβαίνουν στην χώρα, ιδιαίτερα εκείνων που γίνονται προγραμματισμένα και κάτω των 39 εβδομάδων. Τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα αναφέρουν ότι ο φυσιολογικός τοκετός μπορεί να διαρκεί πολύ περισσότερο από όσο «αφήνεται» συνήθως να διαρκεί στην Ελλάδα πριν αποφασιστεί ιατρική παρέμβαση και καισαρική τομή.

Μητέρες που γεννούν με καισαρική τομή

Μητέρες που γεννούν με καισαρική τομή λόγω τεκμηριωμένης ιατρικής ένδειξης μπορούν να βοηθήσουν στην φυσιολογικότερη εγκατάσταση του μικροβιώματος μετά τον τοκετό στο σώμα του νεογέννητου, εάν το πάρουν σε επαφή δέρμα με δέρμα αμέσως μετά την γέννηση και το κρατήσουν στην αγκαλιά τους για να θηλάσει κατά τις πρώτες 1-2 ώρες μετά την γέννηση, με την προυπόθεση μητέρα και παιδί να είναι καλά και να μην χρειάζονται άμεση ανάνηψη. Ο θηλασμός, η επαφή δέρμα με δέρμα και η συνδιαμονή μητέρας βρέφους τις ημέρες του μαιευτηρίου θα συμβάλλει θετικά στην ανάπτυξη μιας υγιούς εντερικής χλωρίδας και στην ανάπτυξη μη παθογόνων μικροβίων στο δέρμα και τους βλεννογόνους του μωρού μετά από καισαρική τομή.

Έγκυες και οι σύντροφοί τους που επιθυμούν να επιλέξουν προγραμματισμένη καισαρική τομή για μη ιατρικούς λόγους – προσωπική επιθυμία – θα πρέπει να ενημερώνονται από τους επαγγελματίες υγείας πλήρως για τους αναφερόμενους επιστημονικά άμεσους και απώτερους κινδύνους της παρέμβασης για το παιδί και για τα μητέρα, έτσι ώστε η απόφασή τους να στηρίζεται σε πραγματική και ολοκληρωμένη εικόνα της επιστημονικής πραγματικότητας για το θέμα.

Πηγή: pediatros-thes.gr, Sevelsted A, Stokholm J, Bønnelykke K, Bisgaard H. Cesarean Section and Chronic Immune Disorders. Pediatrics. 2014 Dec 1. pii: peds.2014-0596. [Epub ahead of print]

Σ. Παπαβέντσης MBBS MRCPCH DCH IBCLC 2014